Проблема  ятрогенного  повреждения внутреннего зева с формированием окклюзии и гематометры  в репродуктивном возрасте стала актуальной  в связи с расширением показаний для  консервативного лечения патологии шейки матки (трахелэктомии у молодых женщин при  раке 0 степени (сancer in situm), манчестерских операциях  при опущении половых органов у молодых женщин), а также в связи с ростом количества выскабливаний у молодых пациенток в связи с абортами и  кровотечениями.  Часто возникают рецидивы окклюзии, замыкающие «порочный» круг. В отделении   проведено  5 операций бужирования цервикального канала с продленным введением в полость матки катетера Фоллея с закрепленным баллоном для излития содержимого полости матки (4 операции бужирования под контролем гистероскопа и 1 операция бужирования под контролем лапароскопа). На 2 сутки послеоперационного периода катетер извлекался из матки, что  позволило предотвратить повторный стеноз  у данной группы пациенток.  Все 5 пациенток имеют полное выздоровление.

21.09.2015

Жизнь каждого человека начинается отнюдь не с момента его рождения.

Еще на этапе внутриутробного развития выяснено, что уже с ранних сроков беременности маленькому эмбриону присущи признаки новорожденного ребенка. Так, например, уже на 5-6 неделе беременности при проведении ультразвукового исследования регистрируется сердцебиение эмбриона, на 7-8-й неделе беременности появляются первые движения конечностей и туловища. С 9 недели начинают визуализироваться полушария головного мозга, а в 12 недель начинают функционировать почки, появляется перистальтика кишечника, плод начинает заглатывать околоплодные воды. Сосательные движения появляются  на 13 неделе, открывание глаз - на 16 неделе.

Искусственный аборт оказывает негативное влияние на здоровье женщины. Это наносит в первую очередь моральный вред из-за чувства вины, а так же психологическую травму вследствие негативных эмоций от самого процесса прерывания беременности и неприятных ощущений.

Искусственные аборты повышают вероятность бесплодия при планировании беременности в будущем.

При искусственном прерывании беременности травмируется шейка матки и слизистая оболочка матки. К травмированной слизистой оболочке матке при последующей беременности плодному яйцу сложнее прикрепиться, что может закончиться либо недостаточным кровоснабжением плодного яйца, либо выкидышем. А травмированная шейка матки становится несостоятельной и для вынашивания последующих беременностей в некоторых случаях на неё необходимо накладывать швы.

После аборта может развиться такое заболевание, как эндометриоз. Это прорастание ткани, сходной по строению с эндометрием (слизистая оболочка матки) в мышечный слой матки, формирование очагов такой ткани на яичниках, в маточных трубах и брюшной полости, провоцирует образование эндометриоидных кист на яичниках, хроническое воспаление и спаечный процесс. Последний, в свою очередь, затрудняет прохождение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе в полость матки и служит причиной внематочной беременности в будущем.

Воспалительные процессы, возникающие после аборта на фоне скрытой хронической инфекции или ослабленного иммунитета, также часто становятся причиной внематочной беременности. В результате плодное яйцо растет не в полости матки, а в маточной трубе или в брюшной полости. Маточная труба под давлением растущего плодного яйца может разорваться, что приводит к внутрибрюшному кровотечению, необходимости экстренного оперативного вмешательства с удалением маточной трубы. В некоторых случаях при массивной кровопотере требуется переливание компонентов донорской крови.

Дисфункция яичников - различные гормональные нарушения, возникающие на фоне резкого падения гормонов, отвечающих за течение беременности. Это приводит к нарушениям менструального цикла, развитию кист, и т.д., что требует гормональной терапии или оперативного вмешательства.

К осложнениям искусственного аборта относят бесплодие или невынашивание последующих беременностей, инфекционно-воспалительные процессы, ранение (перфорация) матки и крупных кровеносных сосудов с развитием жизнеугрожающего кровотечения, требующего удаления матки, как единственный вариант спасения женщины.

Из-за резкой гормональной перестройки, возникшей в результате резкого прекращения беремености, повышается риск заболеваний молочной железы и органов малого таза (как доброкачественных, так и онкологических).

Рождение ребенка это задуманный природой физиологический процесс. Это возможность наблюдать как растет и развивается частичка Вас, как она делает первые шаги, как смеётся, радуется глядя на Вас и растёт. Для будущего родителя это шанс снова пережить все этапы жизни от детского садика до университета, только в качестве наставника. Рождение ребенка становится новым мощным стимулом для развития в жизни, расширяет круг общения, позволяет взглянуть на жизнь под другим углом, найти большее взаимопонимание с родителями. У всех нас не всегда получается спланировать реализовать свои планы идеально, но зато все мы способны их изменить, подстроиться под ситуацию и найти выход из неё. Каждая женщина вправе сама решать делать аборт или нет. Но разве не больший вред жизни женщины наносит аборт нежели рождение ребёнка?

При желании женщины на искусственное прерывания беременности, она обязана пройти

• ультразвуковое исследование органов малого таза с демонстрацией изображения и сердцебиения (при наличии сердцебиения) эмбриона/плода
• доабортное психологическое консультирование.
• определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности,
• общий (клинический) анализ крови развернутый, 
• анализ крови биохимический,
• коагулограмма,
• определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и

ВИЧ-2 в крови,

• определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному, гепатиту C в крови,
• определение антител к бледной трепонеме в крови,
• анализ мочи общий,
• микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов,
• ЭКГ и консультация терапевта,
• консультации специалистов при наличии соматических заболеваний.

     С момента обращения беременной женщины на прерывание беременности до прерывания беременности установлен временной промежуток, так называемый  «неделя тишины»- он дан женщине для того, чтобы окончательно взвесить все «за» и «против» перед прерыванием беременности.

    Информацию о часах и месте приема медицинского психолога (кабинета медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации) Вы можете ознакомиться на сайте мед.учреждения (женской консультации), к которому Вы территориально относитесь или уточнить на приеме  у лечащего врача женской консультации.

               Материнство… Это трогательное и светлое слово будит в нас самые прекрасные чувства. Появление на свет нового человека - ни с чем несравнимая радость.  К этому готовятся,  этого ждут.

 Беременность – это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребенка. Женщина  должна  быть  не  пассивным, а  активным участником этого процесса.  Консультация врача-акушера -гинеколога –  это  первый и самый важный пункт в начале беременности. Во  время  консультации  подтверждается факт беременности и определяется ее срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также врачом составляется план дальнейших обследований, осмотров, даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты.

             Что же такое нормальная беременность?

             Нормальная беременность  – одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

              Нормальная беременность может наступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

              Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании органов малого таза и плода.

            При первом посещении пациенткой акушера –гинеколога,  доктор   обязательно  собирает анамнез, который  должен включать следующие данные пациентки: возраст, наличие профессиональных вредностей, наличие вредных привычек, семейный анамнез (указание на наличие у родственников 1-й линии таких заболеваний как, сахарный диабет, тромбоэмболические осложнения, гипертоническая болезнь, психические заболевания, акушерские и перинатальные осложнения), характер менструаций (возраст менархе (1менструации), длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения,  болезненность менструации),  акушерский анамнез (число беременностей и родов в анамнезе и их исход, наличие осложнений беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья  рожденных детей, способ  достижения беременности –  самопроизвольная беременность или беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),  перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза, перенесенные и имеющиеся соматические заболевания (в частности, детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, эндокринные заболевания, аллергические заболевания, тромбоэмболические осложнения(ТЭО)  и др.),

С целью индивидуальной стратификации риска и выбора метода профилактики в данной беременности, родах и в послеродовом периоде может быть использована шкала оценки риска ТЭО, наличие травм, оперативных вмешательств и переливаний крови в анамнезе, аллергические реакции, принимаемые лекарственные препараты, возраст и состояние здоровья мужа/партнера, его группа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.

         Акушер- гинеколог дает пациенткам информацию о жалобах, которые  при нормальной беременности предъявляют женщины:

- тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки. В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход.

- масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

- боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота).

- изжога чаще она развивается в 3-м триместре беременности. Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

- запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

-  геморрой во время  беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

- варикозная болезнь, причиной развития которой во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях.

 - влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурические явления (частое безболезненное мочеиспускание) являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

 - боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%.Впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина. Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

              Как проводится объективное исследование беременной?

1.Срок беременности и родов определяется по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при 1-м визите беременной пациентки. УЗИ является более точным методом определения срока беременности и родов.

2. Врач  измеряет рост, массу тела  и рассчитывает  индекс массы тела пациентки  при 1-м визите. Контроль динамики прибавки массы тела производится при всех последующих визитах беременной пациентки.  Прибавка масса тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации.  Регулярное измерение АД проводится с целью ранней диагностики гипертензивных осложнений беременности.  

3. При 1-м визите беременной пациентки выполняется гинекологический осмотр врачом-акушером-гинекологом.  Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки, и придатков матки. Повторные гинекологические осмотры проводятся по показаниям: при наличии жалоб, при признаках истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и ПР, для выявления ИЦН, определения соотношения головки плода и размеров таза.

4. Измерение  окружности  живота (ОЖ), высоты стояния  дна матки (ВДМ) производится при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности.

5.  Определяется  частота  сердцебиения плода (ЧСС) при каждом визите беременной пациентки после 20 недель беременности при помощи акушерского стетоскопа или после 12 недель беременности при помощи фетального допплера для подтверждения жизнедеятельности плода. При отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) беременную пациентку  акушер-гинеколог направляет на УЗИ.

6. Проводится  опрос беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16-20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода). Пациентка должна знать, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода, ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.

       Каковы обязательные и дополнительные методы обследования беременных?

 1. Доктор направляет беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G  к ВИЧ (вирусу иммунодефицита человека)  в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.  Врач  также направляет  беременную пациентку на определение антител к вирусу гепатита В и к вирусу гепатита С  в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности. Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза.

2. Беременная женщина должна быть обследована  на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности. Обследование и своевременно проведенное лечение сифилиса способствует лучшим исходам беременности. При выявлении инфекции беременная женщина должна быть направлена на консультацию к врачу-дерматовенерологу для подтверждения/ исключения диагноза.

3. Проводится  обследование  на определение антител к вирусу краснухи в крови однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности. Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. Беременная женщина должна быть информирована о методах профилактики токсоплазмоза: гигиенической обработке рук перед едой, мытье свежих фруктов и овощей, термической обработке мяса, использовании перчаток при контакте с землей и мытье рук после контакта с землей, исключении контакта с котами.

4. Беременная  пациентка должна пройти  обследование  на  гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы.

5 .  Пациентке проводится исследование крови  на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите. Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности. У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/ партнера. При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной женщине можно предложить неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК. При определении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится.

6. Беременной  пациентке проводится обследование общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности. Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина в 1-м триместре составляет ≥110 г/л, в 3-м триместре – ≥105 г/л.

7. Беременной  пациентке проводится  исследование биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности. Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы. Рекомендовано обследование  беременной пациентки  на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24-26 недель беременности. Определение нарушения углеводного обмена включает определение уровня глюкозы или гликированного гемоглобина (HbA1c) в венозной крови натощак.

                  Пациентке даются рекомендации по исключению факторов риска для профилактики осложнений беременности.

- по прибавке массы тела. Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (индекс массы тела ≥30 кг/м ) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного сахарного диабета, гипертензивных расстройств, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, тромбоэмболических осложнений. Беременные с индексом массы тела  ≤20 кг/м составляют группу высокого риска задержки развития плода.

- умеренная физическая нагрузка (20-30 минут в день).  Беременная  должна  избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).

- беременной пациентке с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища.

- при совершении длительных авиаперелетов для  профилактики тромбоэмболических осложнений  беременной  рекомендована  ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и кофеина,  ношение компрессионного трикотажа на время полета.

-  по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов).

-  по отказу от курения и приема алкоголя.

- немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности  нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.

- по правильному питанию, такие как отказ от вегетарианства и снижение потребления кофеина. Вегетарианство во время беременности увеличивает риск задержки развития плода. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

- по правильному питанию. Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна. Следует избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза.

          Медикаментозная профилактика развития осложнений беременности у пациенток групп высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений при нормальном течении настоящей беременности.

         Назначение гестагенов пациенткам с беременностью, наступившей в результате ВРТ, производится по заключению врача акушера-гинеколога Центра ВРТ.  

         К группе высокого риска развития самопроизвольного выкидыша в 1-м триместре относятся  пациентки с указанием на привычный выкидыш в анамнезе. Назначение гестагенов таким пациенткам  производится только  по заключению врача акушера-гинеколога. 

         К группе высокого риска развития позднего выкидыша и преждевременных родов относятся пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ преждевременных родов в анамнезе. Назначение гестагенов таким пациенткам  производится только по заключению врача акушера-гинеколога. 

          Назначение гестагенов пациенткам с беременностью, наступившей в результате ВРТ, производится по заключению врача акушера-гинеколога Центра ВРТ. 

         Беременной резус-отрицательной пациентке с отрицательным уровнем антирезусных антител, не выявленными в 28 недель, рекомендуется  введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель беременности.  При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера, введение антирезусного иммуноглобулина Rho(D) в 28-30 недель не проводится.

                  Вакцинация во время беременности.

       При путешествии в тропические страны, а также в случае эпидемий, беременной  пациентке рекомендовано проведение вакцинации с применением инактивированных и генно-инженерных вакцин, анатоксинов, оральной полиовакцины. Беременной пациентке противопоказано назначение живых вакцин. Беременная пациентка подписывает информированное добровольное согласие на проведение вакцинации. Трёхвалентные инактивированные вакцины рекомендуются женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа. Данные основаны на значительном уменьшении распространённости, тяжести течения и последствий гриппа у беременных женщин с потенциальной пользой для рождённых ими младенцев.

                     Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:

1. Развитие родовой деятельности.

 2. Излитие или подтекание околоплодных вод.

3. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие об угрозе выкидыша.

4. Признаки угрожающих ПР(преждевременные роды).

 5. Признаки ИЦН (укорочение шейки матки).

6. Рвота беременных > 10 раз в сутки и потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

 7. Повышение систолического АД ≥160 мм рт. ст. Однократное повышение диастолического АД ≥110 мм рт. ст. или двукратное повышение диастолического АД ≥90 мм рт. ст. с интервалом не менее 4 часов.

8. Протеинурия (1+- белок в моче).

9. Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота, симптомы поражения печени, олиго\анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия).

 10. ЗРП(задержка развития плода) 2-3 степени.

11. Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и КТГ(кардиотокография- информативный безопасный метод функциональной оценки состояния плода во время беременности) .

 12. Внутриутробная гибель плода.

13. Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

                    Как часто беременная должна посещать женскую  консультацию?

            Оптимальная кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 4 до 7 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).

Начиная со второй половины беременности, пациенткам рекомендуется посещать курсы для будущих родителей, где Вам будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.

                   Какую психологическую поддержку оказывают  в женских консультациях    

                   будущим родителям?  

• Для  беременных  разработан  комплекс  групповых  и  индивидуальных занятий в «школе матерей».

• Для  будущих  отцов  проводят  беседы  акушеры-гинекологи  и  педиатры.

•  Индивидуальные  беседы  с  беременными  на  приеме  у  врача.

       Осознание наступившей беременности делит жизнь женщины на две части. Все, что было «до», и все, что наступило «после». Эмоциональная реакция на это известие так же богата, как бесконечно разнообразие человеческих судеб и характеров. Вид двойной красной полоски домашнего теста ставит молодую женщину перед неумолимостью свершившегося: «Ты теперь мама!» А наблюдение  акушера-гинеколога в условиях женской конультации позволит женщине справится с этой задачей!